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Oklahoma
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South Carolina
South Dakota
Tennessee
Texas
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Malayalam
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Mandingo
Mandinka
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Tigrinya
Toishanese
Tongan
Tshiluba
Turkish
Twi
Ukrainian
Urdu
Uyghur
Uzbek
Vietnamese
Visayan
Wenzhou
Wolof
Yiddish
Yoruba
Yupik
Other
Hawaiian
Chamorro
El paciente ha dado su consentimiento para recibir mensajes de texto con mensajes motivadores diseñados para ellos y otros eventos del programa, como recordatorios de citas y aniversarios para dejar de fumar.
Yes
No
Se pueden aplicar tarifas estándar de mensajes y datos. El paciente puede optar por no participar en cualquier momento.
¿Está bien dejar un mensaje?
Yes
No
¿Necesita el paciente adaptaciones mientras participa en el programa, como TTY, traductor o servicio de retransmisión?
Yes
No
En caso afirmativo, especifique:
Información del proveedor
Información de la clínica
Tipo de entidad cubierta por HIPAA:
Select
Proveedor de atención médica
Plan de Salud
Cámara de compensación de atención médica
Entidad no cubierta
Nombre del proveedor
Apellido del proveedor
Nombre del contacto
Apellido del contacto
Nombre de la clínica/organización
Select
ACHS-Franconia
ACHS-Littleton
ACHS-Whitefield
ACHS-Woodsville
Addiction Recovery Coalition of NH
Amoskeag Health Services
Archways - Concord
Archways - Franklin
Archways - Plymouth
Archways - Tilton
Center for Life Management
Community Partners
Concord Family Medicine-Foundry Street
Concord Hospital Family Health Center-Hillsboro
Concord Hospital Family Health Center-Yeaple Building
Concord Hospital Groups Horseshoe Pond Intl Med
Connections Peer Support Center
Coos County Family Health Services
Dartmouth Hitchcock Clinic-Concord
Dartmouth Hitchcock Clinic-Keene
Dartmouth Hitchcock Clinic-Manchester-Bedford
Dartmouth Hitchcock Clinic-Nashua
Dartmouth Hitchcock Medical Center-Lebanon
Elliot Surgery Center
Families First of Greater Seacoast
Family Care of Concord-Concord Hospital
Family Resource Center - Gorham
Family Tree HealthCare-Hopkinton
Family Tree Healthcare-Warner
Foundation Medical Partners
Goodwin Community Health WIC
Goodwin Family Health Center
Greater Nashua Mental Health
Health First Family Care Center
Hope for NH Recovery
Lamprey Health Care-Newmarket
Lamprey Health Care-Raymond
Littleton Regional Healthcare EMS
Lowell General Hospital Cardiac Rehabilitation Program
Manchester OB/GYN Associates
McGregor Memorial Emergency Medical Services
Mental Health Center of Greater Manchester
Mid-State Health
Monadnock Family Services
Monadnock Mobile Integrated Healthcare
Nashua Area Health Center
Navigating Recovery of the Lakes Region
Northern Human Services
Portsmouth Corporate
Riverbend Community Health Center
Riverbend Community Mental Health
Seacoast Mental Health
SolutionHealth
SolutionHealth: Elliot Health System & Southern NH Health Care
Southern New Hampshire Health System
Southern NH Medical System
Southern NH Services-WIC
Southwestern Community Services-WIC
St. Josephs Hospital
TLC Family Resource Center-Newport
Valley Regional Hospital
Wentworth Douglas Hospital at Pease
Wentworth Douglas Hospital Primary Care
Wentworth Douglas Hospital-Portsmouth Outpatient
West Central Behavioral Health
Nombre de la clínica/organización
Clínicas
Select
ACHS-Franconia
ACHS-Littleton
ACHS-Whitefield
ACHS-Woodsville
Addiction Recovery Coalition of NH
Amoskeag Health Services
Archways - Concord
Archways - Franklin
Archways - Plymouth
Archways - Tilton
Center for Life Management
Community Partners
Concord Family Medicine-Foundry Street
Concord Hospital Family Health Center-Hillsboro
Concord Hospital Family Health Center-Yeaple Building
Concord Hospital Groups Horseshoe Pond Intl Med
Connections Peer Support Center
Coos County Family Health Services
Dartmouth Hitchcock Clinic-Concord
Dartmouth Hitchcock Clinic-Keene
Dartmouth Hitchcock Clinic-Manchester-Bedford
Dartmouth Hitchcock Clinic-Nashua
Dartmouth Hitchcock Medical Center-Lebanon
Elliot Surgery Center
Families First of Greater Seacoast
Family Care of Concord-Concord Hospital
Family Resource Center - Gorham
Family Tree HealthCare-Hopkinton
Family Tree Healthcare-Warner
Foundation Medical Partners
Goodwin Community Health WIC
Goodwin Family Health Center
Greater Nashua Mental Health
Health First Family Care Center
Hope for NH Recovery
Lamprey Health Care-Newmarket
Lamprey Health Care-Raymond
Littleton Regional Healthcare EMS
Lowell General Hospital Cardiac Rehabilitation Program
Manchester OB/GYN Associates
McGregor Memorial Emergency Medical Services
Mental Health Center of Greater Manchester
Mid-State Health
Monadnock Family Services
Monadnock Mobile Integrated Healthcare
Nashua Area Health Center
Navigating Recovery of the Lakes Region
Northern Human Services
Portsmouth Corporate
Riverbend Community Health Center
Riverbend Community Mental Health
Seacoast Mental Health
SolutionHealth
SolutionHealth: Elliot Health System & Southern NH Health Care
Southern New Hampshire Health System
Southern NH Medical System
Southern NH Services-WIC
Southwestern Community Services-WIC
St. Josephs Hospital
TLC Family Resource Center-Newport
Valley Regional Hospital
Wentworth Douglas Hospital at Pease
Wentworth Douglas Hospital Primary Care
Wentworth Douglas Hospital-Portsmouth Outpatient
West Central Behavioral Health
National Provider Identifier (NPI)
Domicilio de la clínica
Domicilio de la clínica 2
Ciudad de la clínica
Estado de la clínica
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South Carolina
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Código postal de la clínica
Número de teléfono de la clínica
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Correo electrónico del proveedor
Authorization
Como entidad cubierta por HIPAA, estoy autorizado a recibir información de salud personal de la persona referida.
Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.
Authorization
Como entidad no cubierta, no se compartirá información de salud personal de la persona referida.
Al enviar este formulario, verifico que el paciente referido ha dado su consentimiento para participar en el programa para dejar de fumar.
Gracias por la referencia.
Quitline llamará a su paciente dentro de las 24 horas.